DATI DEL DANNEGGIATO (tutti campi obbligatori)


Nome*

Cognome*

Paese*

Cap*

Indirizzo*

Luogo di nascita*

Nato il*



Codice fiscale*

E-mail*

Telefono*



DESCRIZIONE DEL SINISTRO:

Data sinistro*



Ora sinistro*

Paese del sinistro*

Cap del sinistro*

Indirizzo del sinistro*

Targa veicolo convolto nel sinistro*

Modello veicolo convolto nel sinistro*

Danno subito (dal veicolo convolto)*

Descrizione del sinistro*

Presenza testimoni e generalità*




ALLEGATI:

Foto danno* (file ammissibili PDF o JPG non oltre i 4mb)


Foto danno (file ammissibili PDF o JPG non oltre i 4mb)


Foto danno (file ammissibili PDF o JPG non oltre i 4mb)


Foto Carta di Circolazione* (file ammissibili PDF o JPG non oltre i 4mb)


Preventivo di riparazione* (file ammissibili PDF o JPG non oltre i 4mb)




DATI DELL’OPERATORE RIVA GIARDINI – SE RICORRE IL CASO:

Nome dipendente Riva Giardini

Cognome dipendente Riva Giardini

Targa veicolo coinvolto di proprietà Riva Giardini

Modello veicolo coinvolto di proprietà Riva Giardini

La mancanza di dati e/o allegati obbligatori non permetterà la presa in carico della pratica
Ne sono consapevole

La pratica verrà presa in carico dal 20 al 30 del mese successivo all’invio dei dati
Ne sono consapevole

Ho preso visione e acconsento al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 (c.d. GDPR) e del D. Lgs. 30.06.2003, n. 196, così come modificato ed integrato dal D. Lgs. 10.08.2018, n. 101 (c.d. Codice Privacy). Maggiori informazioni
Accetto

*Campi obbligatori

Invia